2024年安徽省军队院校招生病史调查表
| 姓名 性别 类别 填表日期 | ||
| 病史调查表 | ||
| 请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在□内打勾， 因隐瞒病史造成的结果由本人承担。 | ||
| 01.颅脑疾病（外伤、畸形、手术 史等）□ |
02.习惯性脱位（关节脱位≥2 次） □ |
03.腰椎间盘突出□ |
| 04.强直性脊柱炎□ | 05.半月板损伤□ | 06.骨折史、外伤史、手术史□ |
| 07.银屑病等难治性皮肤病□ | 08.不洁性接触或同性性伴接触 史□ |
09.高血压病□ |
| 10.心动过速史□ | 11.心脏病史□ | 12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸 系统疾病□ |
| 13.气胸史□ | 14.肺结核及其他结核病史□ | 15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺 炎等消化系统疾病□ |
| 16.急慢性肾炎等泌尿系统疾病□ | 17.贫血、过敏性紫癜等血液系统 疾病□ |
18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫 性疾病□ |
| 19.甲亢、甲减等内分泌系统疾病 □ |
20.糖尿病等代谢性疾病□ | 21.传染性疾病（含性病）□ |
| 22.癫痫等神经系统疾病□ | 23.梦游、酒精依赖、吸毒□ | 24.精神类疾病及精神类疾病家 族史□ |
| 25.梅尼埃病、耳石症、眩晕症等 □ |
26.屈光手术史□ | 27.佩戴 OK 镜□ |
| 28.恶性肿瘤病史（含白血病等） □ |
29.输血史□ | 30.过敏史□ |
| 其他不适宜军队人员的身体情况□ | ||
| 如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及手术时间）、 是否治愈（治愈时间）等： |
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| 本人承诺上述信息真实准确！ 本人承诺签名: 20 年 月 日 |
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