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2024年安徽省军队院校招生病史调查表

安徽省教育招生考试院 2024-06-15
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 病史调查表
请受检者如实填写病史,如存在相关病史请在□内打勾, 因隐瞒病史造成的结果由本人承担。
01.颅脑疾病(外伤、畸形、手术
史等)□
02.习惯性脱位(关节脱位≥2 次)
03.腰椎间盘突出□
04.强直性脊柱炎□ 05.半月板损伤□ 06.骨折史、外伤史、手术史□
07.银屑病等难治性皮肤病□ 08.不洁性接触或同性性伴接触
史□
09.高血压病□
10.心动过速史□ 11.心脏病史□ 12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸
系统疾病□
13.气胸史□ 14.肺结核及其他结核病史□ 15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺
炎等消化系统疾病□
16.急慢性肾炎等泌尿系统疾病□ 17.贫血、过敏性紫癜等血液系统
疾病□
18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫
性疾病□
19.甲亢、甲减等内分泌系统疾病
20.糖尿病等代谢性疾病□ 21.传染性疾病(含性病)□
22.癫痫等神经系统疾病□ 23.梦游、酒精依赖、吸毒□ 24.精神类疾病及精神类疾病家
族史□
25.梅尼埃病、耳石症、眩晕症等
26.屈光手术史□ 27.佩戴 OK 镜□
28.恶性肿瘤病史(含白血病等)
29.输血史□ 30.过敏史□
其他不适宜军队人员的身体情况□
    如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况(服用药物名称、手术名称及手术时间)、
是否治愈(治愈时间)等:
  本人承诺上述信息真实准确!

 
                                                   本人承诺签名:
                                                     20    年     月     日
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